CUESTIONARIO I. DATOS PERSONALESEdadSexo:FMFecha de nacimientoNo. de identificaciónTeléfonoDirección de correo electrónicoDirecciónCiudadEstado/ProvinciaPaísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAtolón JohnstonAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChina, República Popular deChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaFrancia MetropolitanaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla ReuniónIsla Santa ElenaIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPersonas ApátridasPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular LaoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán, surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwán, República de ChinaTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabueOcupaciónII. HISTORIA MÉDICA GENERAL1. ¿Está bajo tratamiento médico actualmente?SíNo¿Cuál?2. ¿Toma medicamento regularmente?SíNo¿Cuáles y por qué?3. ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento o sustancia?SíNo¿Cuál(es)?4. ¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente?SíNo¿Por qué?5. ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?SíNoSeleccionarDiabetesHipertensión6. ¿Está embarazada o en período de lactancia?SíNo¿Cuál?7. ¿Fuma?SíNo¿Cuántos cigarrillos al día?8. ¿Consume bebidas alcohólicas?SíNo¿Con qué frecuencia?9. ¿Consume alguna droga o sustancia no prescrita?SíNo¿Cuál?III. HISTORIA ODONTOLÓGICA1. ¿Con qué frecuencia acude al odontólogo?SíNoSeleccionarSolo cuando presenta molestias3 veces por semanaCada mes2. ¿Ha tenido tratamientos previos de:Sangrado de encíasSíNoSensibilidad dentalSíNoDientes flojosSíNoMal aliento persistenteSíNoBruxismo (rechinar los dientes)SíNoDolor al masticarSíNo4. ¿Tiene alguna prótesis dental (fija o removible)?SíNo5. ¿Está satisfecho con su salud oral actual?SíNo¿Por qué?6. ¿Tiene algún objetivo o expectativa con su tratamiento?SíNoIV. DECLARACIÓN Y CONSENTIMIENTODeclaro que la información proporcionada es verdadera y completa. Me comprometo a informar al profesional de salud dental cualquier cambio en mi estado de salud o tratamientos médicos.FirmaFechaEnviarPor favor, no rellenes este campo.
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